预防肝癌——乙肝病毒感染如何监测赖力英主任医师 中南大学湘雅二医院感染/肝病科乙肝病毒感染的患者,一定要监测病情变化。上周星期五门诊坐诊的时候,我先后碰到二个患者,一个是20岁出头的女性,从小感染乙肝,医生告诉她不需要服药,之后10多年未到正规医院就诊过,今年6月即将大学毕业。因为腹部间歇性胀痛并在上腹部摸到包块40天就诊,CT发现肝硬化,而且肝内肿块直径已达10余厘米。另一个是38岁的男性,发现乙肝阳性10余年,当时医生说不需要服药,然后也未进行复诊,这一次因为腹部胀痛10天来医院,影像检查发现明显的肝硬化,而且肝脏内有大小不等的肿块5个。尽管这二个病例都马上开始了抗乙肝病毒治疗,但是挽救已经达到了比较难治疗程度的肝癌,是非常困难的。肝癌是常见的恶性肿瘤,同时也是我国发病率与病死率最高的恶性肿瘤之一,它严重威胁人民的健康和生命。目前,我国肝癌的五年总生存率仅为百分之12.1左右,因此,预防并早期发现肝癌是非常重要的。我国引起肝癌的原因主要是肝炎病毒感染(尤其是乙肝病毒)、多种毒素的影响,比如黄曲霉毒素、蓝藻毒素等,还有其他多种可干预的个体行为方式如吸烟、饮酒,以及可干预的肥胖、糖尿病、代谢综合征等疾病与肝癌也有一定的关系。因为大约85%的肝细胞肝癌患者携带HBV感染标志物,所以HBV感染与肝细胞癌密切相关,比如上面提到的这二个病例,就是长期感染乙肝病毒后,发生肝硬化,最终导致发生了肝癌。乙肝病毒感染的途径主要包括经过输血或血制品传播,通过母婴途径垂直传播,儿童和成人可以通过破损皮肤、黏膜和性接触等某些意外暴露导致水平传播。我国大部分患者是在围生期或者婴幼儿时期感染的,感染以后慢性化的风险达90%,未经抗病毒治疗的慢性乙肝肝硬化年发生率是2%-10%,肝硬化患者肝细胞癌发生率是3%-6%。所以,乙肝病毒感染需要进行监测,及时发现肝炎活动和肝硬化,防止发生肝癌。那么,乙肝病毒感染者如何进行监测呢?一般来说,发现乙肝病毒标志物有阳性之后,应该第一时间到感染科专科就诊,进行全面检查,项目主要包括乙肝六项定量、HBVDNA定量、肝肾功能、血常规、甲胎蛋白、肝脏B超、肝脏硬度瞬时弹性检测。根据这些检查结果综合评估乙肝病毒感染的状态和肝脏病变的程度,必要时需要加做肝脏穿刺病理检查以便确诊。如果第一次全面检查后医生告知您问题不大,不需要服药,那说明当时的感染还没有导致肝脏明显的病变,但是,千万不要忘记了以后还一定要定期复查,半年左右1次,或者遵照医嘱进行复查。文章前面提到的二个患者,都是在初次就诊检查发现问题不大之后,10多年之内没有进行专科复查,从而没有能够尽早发现肝硬化,直至发生了晚期肝癌,错过了治疗良机。另外,建议乙肝阳性患者的亲属都检查一下乙肝六项,如果检查结果是阳性,也需要到感染科专科就诊,如果检查结果是阴性,就需要去进行乙肝疫苗的注射,以便在将来接触到乙肝病毒的时候能够抵抗可能发生的感染。总之,乙肝病毒感染的患者,应该定期到感染专科进行复查,请专科医生进行综合评定,争取尽早发现病情变化,尽早采取有效的治疗。
健康报/ 2 0 0 1 年/ 0 6 月/ 0 1 日/ 第0 0 4 版/ 知识与健康讲究营养也保肝中南大学湘雅二院肝病研究中心副教授 赖力英病毒性肝炎种类较多, 但是不管由哪种病毒感染所致, 突出表现都是消化道症状, 最常见的是食欲减退, 甚至恶心、呕吐、厌油、腹胀、腹痛、腹泻等, 食欲减退常常出现得早。肝炎病人病体的恢复要求有足够的营养, 因此, 对患者肝细胞提供营养支持一方面是对肝细胞功能的支持, 另一方面也是对肝细胞再生的支持。那么, 如何才能加强营养呢?在肝炎急性期, 因食欲下降及消化不良, 宜给予容易消化、适合患者口味、富含维生素的清淡饮食, 以免加重恶心, 或导致呕吐。消化道症状严重时不应高脂饮食, 以免因肝病时胆汁、消化液、消化酶的分泌减少, 致脂肪吸收不良, 脂肪过多可在肝内沉积, 妨碍肝糖原的合成。症状好转后, 宜进食适量脂肪, 以刺激胆汁分泌, 促进脂溶性维生素的吸收, 每日4 0 g ~ 5 0 g 较为适宜, 可选用易消化的含胆固醇少的脂肪, 如奶油、植物油。还要供给足够的热量, 以利于组织蛋白的合成, 并避免因热量不足而消耗蛋白质。补充热量的量视病人情况而异, 一般3 5 ~ 4 0 k c a l / k g 体重/ 日左右, 以高糖形式供给, 较胖的、限制卧床的病人应略低一些; 消瘦的、患消耗性疾病的病人则以高一些为好。注意: 过量的葡萄糖和果糖会降低食欲; 过多糖则可引起肠胀气; 热量供给过多会影响脂肪代谢, 导致肥胖和肝细胞脂肪浸润、形成脂肪肝。另外, 摄入过量的糖, 可能导致糖尿病, 所以不必强调高糖饮食。供给足够的蛋白质以维持正氮平衡, 减轻肝脏的负担, 促使已经损伤的肝细胞恢复及促进肝细胞再生, 摄入量1 g ~ 1 . 5 g / k g 体重/ 日, 动物蛋白质5 0 %以上, 以瘦肉、鸡、鱼、牛奶、牛肉、鸡蛋较好, 肝功能损害较严重及血浆白蛋白过低, 水肿、腹水、发热、感染时, 须增加到1 . 5 ~ 2 . 0 g / k g 体重/ 日。没有肝性脑病和腹水的患者不必过分限制饮食, 应多食用适合其口味的食物。肝功能障碍时不易将维生素转为代谢活跃型, 机体对维生素的利用率也降低, 故病人食物中应有足够的多种维生素。其中维生素C能促进肝糖原合成, 防止有毒物质对肝脏的损害, 保护肝脏中的酶系统, 增强肝细胞的抵抗力, 并促进肝细胞再生。新鲜蔬菜、水果富含维生素C , B 族维生素, 包括B _ 1 、B _ 2 、B _ 6 、B _ ( 1 2 ) 、维生素P P , 它们在肝脏里形成各种辅酶, 可参与各种物质代谢, 各种谷类、豆类制品、蛋类、鱼、瘦肉富含维生素B 族。维生素E有抗氧化、抗肝坏死作用, 肝功能障碍时应予补充; 凝血酶原时间延长者及黄疸患者应给予维生素K , 它能促进肝脏合成凝血酶原, 菜花、花生油富含维生素K。还要供给适量矿物质, 如铁、锌等, 它们是体内许多酶及蛋白质的成分。急性期患者绝对禁止饮酒及含酒精的饮料, 同时避免使用肝毒性药物, 摒除其他对肝脏不利的因素, 此外, 慢性肝炎还要忌辛辣, 肝硬化者忌粗糙食物。当然, 病情较重者则要在医生的指导下住院并给予合理的药物治疗。休息和营养是患者自己能够做到的, 也是行之有效的方法, 如果在休息和营养方面做得恰当, 配合适当的药物,许多急性肝炎和慢性肝炎患者可以达到临床康复。
肝炎患者的休息,非常重要,但是不容易做好。肝炎是临床上十分常见的疾病,尤其是乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎非常常见,这些病毒感染后不容易清除,如果没有得到合适的治疗,病情就容易慢性化,还容易重症化,甚至威胁生命,所以,病毒性肝炎发病以后的治疗对疾病的预后非常重要。在病毒性肝炎发作后的治疗过程中,医生对患者的要求是好好休息,卧床休息,好好配合,医生甚至说,如果不好好休息,一切其他治疗都浪费了。休息真的有这么重要吗?而且,肝炎患者需要怎样休息呢?休息,从字面意义上看就是不干活。然而,对于肝炎患者来说,不干活还远远不够。急性肝炎发病早期肝功能明显异常以及慢性肝炎在病情活动期的患者,必须尽可能卧床休息,尽量减少下床活动。为什么呢?因为卧床休息时可以减少机体在生理及病理状态下体力和热量消耗;减少因活动后肝糖元过多分解、乳酸形成需要代谢而增加的肝脏负担;可以增加肝脏血流量以增加肝脏营养及氧的供给,促进肝脏恢复。日本曾有报道,人体由仰卧体位变为站立位时,肝血流量下降40%,所以站立位时肝脏血液供给减少,肝炎发作时患者需要尽量避免站立。我们看到过因为肝炎发病以后不重视休息而导致病情恶化的实例。多年前有一个男性患者,38岁,某交警支队副队长,因“病毒性肝炎,乙型,慢性(中度)”而住院,入院时血清总胆红素42.6μmol/L,腹部B超示肝脾稍有肿大,无腹水征象,能够自行料理生活琐事,因为工作单位离医院近,而且单位近期将开展职位改选,患者要求白天去单位上班,晚上回病房输注护肝药物治疗,如此持续一周后,患者感觉疲乏,在医生的要求下中止了上班,在医院卧床休息,次日早晨复查肝功能,总胆红素75.2μmol/L,并伴有食欲明显下降,2天之后再次化验肝功能,总胆红素140.5μmol/L,同时出现了腹水。这时候诊断更改为“病毒性肝炎,乙型,慢性重型”,医生立即按重型肝炎给予治疗。然而患者病情继续恶化,再也没有能够站立起来,一个月后这个患者的生命中止了。试想,如果患者发病以后能够卧床休息,配合药物治疗,病情便不会出现急性加重。可惜世上没有后悔药物,任何人的生命都只有一次,没有谁能够重新活一次。这是教训多么惨痛。临床上,肝炎患者发病以后,由于劳累过度导致病情反反复复或者进行性加重的病例屡见不鲜。可见,在肝炎的发作期卧床休息是至关重要的,否则,无论多好的药物、无论多好的医生也没有办法治好病情发作的肝炎。当然,也不能过分强调卧床,以免增加患者的精神负担,影响大脑调节机能,导致内脏机能失调而影响消化功能恢复正常;或者在营养过度的情况下,加上活动太少出现体重上升过快,引起脂肪肝。所以,在肝炎症状明显减轻、肝功能明显好转以后,需要逐渐增加机体活动量,以不引起疲劳及肝功能波动为度,同时避免过度劳累。一般来说,急性肝炎在症状消失、肝功能恢复正常后,再经1~3个月的休息观察,可逐步恢复工作。慢性肝炎中重度及重型患者病情好转后也需要注意动静结合,至恢复期可以从事轻体力工作。症状消失,肝功能恢复正常达3个月以上者,可恢复正常工作,但仍要避免过度劳累。轻型患者在定期观察下,可参加工作,但不应从事重体力劳动。总之,病毒性肝炎患者发病以后,在急性发作期需要卧床休息,在疾病缓解期需要适当增加运动,在恢复期可以从事轻微的体力劳动。病毒性肝炎患者如果能够按照医生的要求科学地安排休息,那么,度过难关、恢复健康就有了很大的保障。
在慢性、长期的抗乙肝病毒治疗中可能出现耐药的情况,那么,哪些情况下容易发生耐药呢?也就是如何预测耐药的发生呢? 请扫描二维码看视频 原地址:https://wx.igandan.com/doubing/index.htm#/centry?shortvideo_id=&come_from=share&author_id=567¬ice_uuid=
由于大力开展丙肝病毒感染的筛查工作,不少潜伏的感染者浮出了水面。不少感染者是没有症状、没有体征的,甚至除了丙肝病毒相关的检查,其他的抽血检查、影像学检查都没有异常发现,这些患者需要治疗吗? 特别地告诉大家一下:所有HCV RNA阳性的患者,无论肝脏情况怎么样,均应该进行抗丙肝病毒的治疗。具体来说就是①需要测定HCV RNA的含量②需要检测HCV的基因分型③需要根据制定个体化抗丙肝病毒方案。显而易见,需要患者到正规的感染科专科进行咨询和治疗。
疑难肝病在生活中并不少见,它包括诊断不清楚的肝脏疾病和诊断清楚但是治疗效果不好的肝脏疾病,如果二种情况同时存在,那就是更加疑难的疑难肝病了。诊断不清楚的疑难肝病主要包括3个方面,一是指肝脏生化检查指标异常原因不明,比如谷氨酸氨基转氨酶(ALT)异常、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)异常、胆红素异常、胆汁酸异常、白蛋白异常、球蛋白异常等。二是肝胆部位影像学(包括B超、CT、磁共振等,)异常原因不明,比如肝脾肿大、胆道异常、肝脏血管病变、肝脏占位性病变等。三是肝脏组织学检查异常原因不明等情况。诊断清楚但是治疗效果不好的肝脏疾病也很常见,比如长期反复肝生化指标异常治疗效果不好,严重肝生化指标异常治疗效果不好,难治性肝硬化腹水,肝硬化门脉高压,肝硬化并内分泌代谢异常,肝硬化癌变等多种情况。疑难肝病常常涉及多个系统、多个学科,临床诊断和治疗困难。由于疑难肝病经久不愈,加上就诊的时候患者自己需要寻找多个科室有较大的困难,因此对患者的身心健康常常造成很大的影响。为了帮助患者解决疑难肝病诊治困难的问题,中南大学湘雅二医院门诊部建立了疑难肝病MDT。MDT即multi-disciplinary team,是多学科协作团队。疑难肝病MDT团队由湘雅二医院肝病研究中心牵头,涵盖消化科、风湿免疫科、血液科、肿瘤科、肝胆胰外科、微创外科、医学遗传科、病理科、超声影像科、放射科、PET-CT中心、内分泌科、肾内科、营养科、药物临床科、肝脏移植科等多个学科,由多个学科相对固定的专家围绕某一病例进行讨论,在综合各学科意见的基础上为病人制定治疗方案。这个方案能够整合各个学科专业技术的优势,为患者量身定做,具有专业化、个体化、规范化和全方位的特点。疑难肝病MDT帮助患者减少四处奔波的烦恼,减少肝脏疾病诊断和治疗的弯路,减少肝脏疾病的漏诊误诊,有效避免治疗不足以及治疗过度,能够节约时间及经济成本,维护肝脏疾病患者的健康和利益,。如果您有疑难肝病这些情况,就医请找我们门诊部的疑难肝病MDT,或者与我联系。